серия _________ N______________
1 | Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего | |||||
2 | Дата рождения несовершеннолетнего | |||||
3 | Адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания несовершеннолетнего | |||||
4 | Паспорт/свидетельство о рождении несовершеннолетнего | Серия, номер, кем выдан, дата выдачи | ||||
5 | Сумма сертификата | |||||
6 | Руководитель органа, выдавшего сертификат | Должность, фамилия, имя, отчество, подпись, печать | ||||
7 | Дата оформления сертификата | |||||
8 | Дата выдачи сертификата | |||||
9 | Дата окончания действия сертификата | |||||
Заполняется организацией, изготовившей обувь | ||||||
10 | Организация, изготовившая обувь по сертификату | Полное наименование | ||||
11 | Даты замеров, снятия слепков, примерки, получения обуви | |||||
(дата) | (подпись родителя) | |||||
(дата) | (подпись родителя) | |||||
(дата) | (подпись родителя) | |||||
(дата) | (подпись родителя) | |||||
12 | Окончательная дата изготовления обуви | |||||
13 | Подпись должностного лица организации, изготовившей обувь | Должность, фамилия, имя, отчество, подпись, печать (при наличии) | ||||
Заполняется родителем (иным законным представителем) несовершеннолетнего | ||||||
14 | Подпись родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего, получившего меру социальной поддержки по обеспечению бесплатной обувью | |||||
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Линия отреза