серия _________ N______________
1 | Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего | |
2 | Дата рождения несовершеннолетнего | |
3 | Адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания несовершеннолетнего | |
4 | Фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего | |
5 | Номер телефона родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего | |
6 | Дата оформления сертификата | |
7 | Дата выдачи сертификата | |
8 | Подпись родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего, получившего меру социальной поддержки по обеспечению обувью |