Об утверждении перечня документов, представляемых аттестуемым уполномоченным лицом производителя лекарственных средств государства - члена Евразийского экономического союза, этапов процедуры и порядка принятия решений об аттестации уполномоченных лиц производителей лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с Порядком аттестации уполномоченных лиц производителей лекарственных средств, утвержденным решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. N 73 "О Порядке аттестации уполномоченных лиц производителей лекарственных средств" (с изменениями на 25 октября 2023 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств Евразийского экономического союза

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения (число, месяц, год рождения):

3. Гражданство:

4. Место жительства:

5. Контактные сведения: номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии):

6. Сведения о наличии высшего образования:

Наименование образовательной организации

Даты начала и окончания обучения

Наименование специальности в соответствии с дипломом об образовании

Квалификация (степень)

Наименование, серия и номер документа о высшем профессиональном образовании

7. Сведения об ученой степени (при наличии):

8. Сведения о дополнительном образовании:

Наименование образовательной организации

Даты начала и окончания обучения

Наименование специальности в соответствии с документом о дополнительном образовании

Квалификация (степень)

Наименование, серия и номер документа о дополнительном образовании

9. Сведения о текущей трудовой деятельности на момент представления заявления об аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств Евразийского экономического союза:

Полное и сокращенное наименования юридического лица согласно учредительному документу с указанием организационно-правовой формы и уникального идентификатора юридического лица в реестре юридических лиц государства - члена Евразийского экономического союза:

Адрес осуществления деятельности юридического лица:

Контактные сведения: номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии) юридического лица

Наименование должности

Дата приема на должность

10. Сведения о предыдущей трудовой деятельности:

N п/п

Полное и сокращенное наименования юридического лица согласно учредительному документу с указанием организационно-
правовой формы и уникального идентификатора юридического лица в реестре юридических лиц государства - члена Евразийского экономического союза

Адрес осуществления деятельности юридического лица

Контактные сведения: номер телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии) юридического лица

Наименование должности

Дата приема на должность

Дата увольнения

11. Стаж в области производства, или обеспечения качества, или контроля качества лекарственных

средств:

12. Сведения о документе, подтверждающем принятие решения об аттестации уполномоченного лица: номер, наименование документа и дата его выдачи, наименование уполномоченного органа,

выдавшего документ:

13. Дата начала осуществления деятельности в качестве уполномоченного лица:

14. Вид производственной деятельности, на осуществление которой выдан документ, подтверждающий принятие решения об аттестации уполномоченного лица:

Прошу аттестовать меня в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств Евразийского экономического союза по видам деятельности по производству лекарственных средств: