Рекомендуемый образец
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ | ||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||
2. Дата рождения (число, месяц, год рождения): | ||||
3. Гражданство: | ||||
4. Место жительства: | ||||
5. Контактные сведения: номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии): | ||||
6. Сведения о наличии высшего образования: |
Наименование образовательной организации | Даты начала и окончания обучения | Наименование специальности в соответствии с дипломом об образовании | Квалификация (степень) | Наименование, серия и номер документа о высшем профессиональном образовании |
7. Сведения об ученой степени (при наличии): | |
8. Сведения о дополнительном образовании: |
Наименование образовательной организации | Даты начала и окончания обучения | Наименование специальности в соответствии с документом о дополнительном образовании | Квалификация (степень) | Наименование, серия и номер документа о дополнительном образовании |
9. Сведения о прохождении обучения при получении высшего или дополнительного образования по следующим курсам (дисциплинам), модулям. |
Название модуля (курса) и объем согласно вкладышу к диплому или согласно удостоверению о повышении квалификации и (или) диплому о профессиональной переподготовке | Наименование образовательной организации | Объем модуля (курса) (с указанием единицы трудоемкости: академические часы, зачетные единицы | Наименование, серия и номер документа о дополнительном образовании/высшем образовании |
прикладная (медицинская и биологическая) физика | |||
общая и неорганическая химия | |||
органическая химия | |||
аналитическая химия | |||
фармацевтическая химия (включая анализ лекарственных средств) | |||
биологическая химия | |||
физиология | |||
микробиология | |||
фармакология | |||
фармацевтическая технология | |||
токсикология (токсикологическая химия) | |||
фармакогнозия |
10. Сведения о текущей трудовой деятельности на момент представления заявления об аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств Евразийского экономического союза: |
Полное и сокращенное наименования юридического лица согласно учредительному документу с указанием организационно-правовой формы и уникального идентификатора юридического лица в реестре юридических лиц государства - члена Евразийского экономического союза: | |
Адрес осуществления деятельности юридического лица: | |
Контактные сведения: номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии) юридического лица | |
Наименование должности | |
Дата приема на должность |
11. Сведения о предыдущей трудовой деятельности: |