Форма | ||||
Начальнику | ||||
(наименование | ||||
Исх. N | ||||
лицензирующего органа, инициалы, фамилия) | ||||
от ___ __________ 20___ г. | ||||
(почтовый адрес лицензирующего органа) | ||||
Заявление | |||||||
Прошу прекратить действие лицензии на деятельность по разработке, производству, распространению шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств, выполнению работ, оказанию услуг в области шифрования информации, техническому обслуживанию шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств (за исключением случая, если техническое обслуживание шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств, осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), регистрационный N___, в связи с | |||||||
прекращением | |||||||
(организационно-правовая форма, полное и сокращенное (при наличии) наименования, | |||||||
в том числе фирменное наименование, юридического лица) | |||||||
указанной деятельности. | |||||||
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: | |||||||
Телефон с указанием кода города: | |||||||
Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН): | |||||||
(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений | |||||||
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; наименование | |||||||
и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию) | |||||||
Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН): | |||||||
(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки | |||||||
юридического лица на учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения | |||||||
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) | |||||||
Способ получения: | |||||||
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с | |||||||
уведомлением о вручении или в форме электронного документа) | |||||||
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) | |||||||
(наименование должности | |||||||
руководителя юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||
М.П. |