Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (утратил силу с 26.02.2023 на основании приказа ФСБ России от 01.02.2023 N 52)

Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

ул.Большая Лубянка, д.2,
г.Москва, 107031

Исх. N

от _____________ 20____ г.

     Прошу переоформить

(фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального

предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

лицензию на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации регистрационный N _______, предоставленную ЦЛСЗ ФСБ России, в связи с

(основания для переоформления лицензии в соответствии со статьей 18 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

     Виды работ (услуг):

(виды работ (услуг) в соответствии с пунктом 3 Положения

о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной

информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 3 марта 2012 г. N 171)

     Адрес места жительства:

     Адреса мест осуществления деятельности:

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:

     Телефон с указанием кода города:

     Сведения об основном государственном регистрационном номере индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП):

(ОРГНИП, наименование,

серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

     Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование и адрес места

нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

     Способ получения:

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с

уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

     Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.
(при наличии)