Форма
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России | |
ул.Большая Лубянка, д.2, |
Исх. N | ||
от _____________ 20____ г. | ||
Заявление
о предоставлении юридическому лицу лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
Прошу предоставить | ||||||
(организационно-правовая форма, полное и сокращенное | ||||||
(в случае, если имеется) наименования, в том числе фирменное наименование, юридического лица) | ||||||
лицензию на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации в части следующих видов работ (услуг): | ||||||
(виды работ (услуг) в соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке | ||||||
и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением | ||||||
Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171) | ||||||
Адрес места нахождения: | ||||||
Адреса мест осуществления деятельности: | ||||||
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: | ||||||
Телефон с указанием кода города: | ||||||
Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН): | ||||||
(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения | ||||||
сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; наименование | ||||||
и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию) | ||||||
Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН): | ||||||
(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки | ||||||
юридического лица на учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения | ||||||
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) | ||||||
Способ получения: | ||||||
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с | ||||||
уведомлением о вручении или в форме электронного документа) | ||||||
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России: | ||||||
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов) | ||||||
Приложение: 1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
(Наименование должности руководителя юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. |