Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, реализации и приобретению в целях продажи специальных технических средств, предназначенных для негласного получения информации (утратил силу с 26.02.2023 на основании приказа ФСБ России от 01.02.2023 N 52)

Начальнику

(наименование

лицензирующего органа, инициалы, фамилия)

Исх. N

(почтовый адрес лицензирующего органа)

от

20

г.

     Прошу предоставить

(фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального

предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

лицензию на разработку, производство, реализацию и приобретение в целях продажи специальных технических средств, предназначенных для негласного получения информации в части следующих видов работ (услуг):

(виды работ (услуг) в соответствии с перечнем выполняемых работ и оказываемых услуг, указанных

в пункте 3 Положения, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2012 г. N 287)

     Адрес места жительства:

     Адреса мест осуществления деятельности:

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:

     Телефон с указанием кода города:

Сведения об основном государственном регистрационном номере индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП):

(ОГРНИП,

наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений

об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

наименование и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)

     Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование и адрес места

нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

     Способ получения:

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с

уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

     Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)

     Приложение:

1. Копии документов и сведения согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.
(при наличии)