Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги в сфере переданного полномочия Российской Федерации по предоставлению водных объектов или их частей, находящихся в федеральной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, в пользование на основании договоров водопользования

(уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН

КПП

ОГРН

ОКПО

ОКОПФ

ОКФС

ОКВЭД

ОКОНХ

ОКАТО

,

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа)

,

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

от "

"

20

г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

паспорт серии

N

код подразделения

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

,

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место проживания)

контактный телефон

, действующий от имени юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

     по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

Наименование водного объекта

Место расположения акватории водного объекта

Размеры и площадь акватории (км), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта

Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

Указывается цель использования акватории водного объекта

срок использования акватории водного объекта

.

Приложения:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;

в) условия водопользования, определяемые по соглашению сторон, а также предложения по осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного объекта;

д) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"

"

20

г. "

" ч "

" мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)