Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги в сфере переданного полномочия Российской Федерации по предоставлению водных объектов или их частей, находящихся в федеральной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, в пользование на основании договоров водопользования

(уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН

КПП

ОГРН

ОКПО

ОКОПФ

ОКФС

ОКВЭД

ОКОНХ

ОКАТО

действующего на основании

устава

положения

иное (указать вид документа)

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

от "

"

20

г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан

"

"

20

г.

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

20

г.

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

"

"

20

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

(наименование водного объекта)

(место расположения водного объекта, его части)

(географические координаты участка водопользования)

для

(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью

(указывается цель водопользования)

в

водопользование

(совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте

(указываются размещаемые на водном объекте

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования

(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс.куб.м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, км; расчетное количество производимой электроэнергии, тыс.кВт·час/год)

Срок водопользования с "

"

20

г. по "

"

20

г.

     Приложения:

(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7-13(1) Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования".)

     Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"

"

20

г. "

" ч "

" мин.

(дата и время подачи заявления)

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)