Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги в сфере переданного полномочия Российской Федерации по предоставлению водных объектов или их частей, находящихся в федеральной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, в пользование на основании договоров водопользования

(уполномоченный орган государственной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид*

_______________

* Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

,

Зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо или индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

от "

"

20

г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан

"

"

г.

,

(когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

дата рождения

паспорт серии

N

код подразделения

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

г.

,

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

, действующий от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Договор водопользования:

"

"

20

г.

(место заключения договора)

N

Прошу

,

(указывается тема заявления: "изменить условия договора водопользования", "расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин:

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

Приложение:

2. Обосновывающие материалы:

2.1.

;

2.2.

;

2.3.

;

2.4.

.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)