ФОРМА
Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Заявитель: | |||||||||||||||||||
Юридическое лицо | |||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (при наличии) | |||||||||||||||||||
Фирменное наименование | |||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | |||||||||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения юридического лица | |||||||||||||||||||
ИНН | , | ||||||||||||||||||
ОГРН | , | ||||||||||||||||||
Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель | |||||||||||||||||||
Ф.И.О., дата рождения | |||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||||||||||||||||||
ИНН | , | ||||||||||||||||||
ОГРНИП (при наличии) | , | ||||||||||||||||||
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии от "___" ___________ ______г. N _______, | |||||||||||||||||||
предоставленной | |||||||||||||||||||
(орган, выдавший лицензию) | |||||||||||||||||||
на осуществление следующего вида деятельности: | |||||||||||||||||||
Производство маркшейдерских работ | |||||||||||||||||||
Данные: | |||||||||||||||||||
Почтовый адрес (при наличии) | |||||||||||||||||||
Телефон | факс (при наличии) | ||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||||
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: | |||||||||||||||||||
В лицензирующем органе | |||||||||||||||||||
В форме электронного документа на адрес электронной почты | |||||||||||||||||||
В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ | |||||||||||||||||||
Почтовым отправлением | |||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||||||||
"___" ____________ 20___ г. | |||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||||||||||||||||