Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору
Заявление о предоставлении лицензии
Заявитель: | |||||||||||||||||||||
Юридическое лицо | |||||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Фирменное наименование | |||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | |||||||||||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения юридического лица | |||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый | |||||||||||||||||||||
государственный реестр юридических лиц | |||||||||||||||||||||
Индивидуальный предприниматель | |||||||||||||||||||||
Ф.И.О., дата рождения | |||||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||
ОГРНИП | |||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в | |||||||||||||||||||||
единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |||||||||||||||||||||
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности: | |||||||||||||||||||||
Производство маркшейдерских работ | |||||||||||||||||||||
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||
Создание маркшейдерских опорных и съемочных сетей | |||||||||||||||||||||
Создание маркшейдерских сетей для наблюдения за сдвижением земной поверхности, | |||||||||||||||||||||
деформациями горных выработок, зданий, сооружений и объектов при осуществлении работ, связанных с пользованием недрами | |||||||||||||||||||||
Пространственно-геометрические измерения горных разработок и объектов, связанных с | |||||||||||||||||||||
пользованием недрами, зданий и сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации, а также наблюдения за состоянием горных отводов | |||||||||||||||||||||
Учет и обоснование объемов горных разработок | |||||||||||||||||||||
Обоснование границ горных отводов, определение опасных зон горных разработок, мер по охране | |||||||||||||||||||||
горных разработок, зданий, сооружений и объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами | |||||||||||||||||||||
Ведение горной графической документации | |||||||||||||||||||||
Проектирование маркшейдерских работ | |||||||||||||||||||||
Соискатель лицензии является/не является недропользователем (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||
Места осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||
1) | |||||||||||||||||||||
2) | |||||||||||||||||||||
3) | |||||||||||||||||||||
... | |||||||||||||||||||||
Данные: | |||||||||||||||||||||
Почтовый адрес (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Телефон | факс (при наличии) | ||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: | |||||||||||||||||||||
Уведомление: | Выписка из реестра лицензий: | ||||||||||||||||||||
В лицензирующем органе | В лицензирующем органе | ||||||||||||||||||||
Почтовым отправлением | В форме электронного документа на адрес | ||||||||||||||||||||
электронной почты | |||||||||||||||||||||
В форме электронного документа | В форме электронного документа | ||||||||||||||||||||
с использованием личного кабинета на ЕПГУ | с использованием личного кабинета на ЕПГУ |
Прошу:
Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии | ||||
и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты | ||||
Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений на адрес | ||||
электронной почты | ||||
Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности | ||||
(в том числе на работы, которые намерен выполнять по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки | ||||
Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме электронного | ||||
документа на адрес электронной почты | ||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||
"___" ___________ 20___ г. | ||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) |