Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по проведению экспертизы промышленной безопасности (с изменениями на 23 ноября 2021 года)

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование

Сокращенное наименование (при наличии)

Фирменное наименование

Организационно-правовая форма

Адрес в пределах местонахождения юридического лица

ИНН

,

ОГРН

,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения

Данные документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

ИНН

,

ОГРНИП (при наличии)

,

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии от "___"_________ __________г. N ____________,

предоставленной

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Проведение экспертизы промышленной безопасности

Данные:

Почтовый адрес (при наличии)

Телефон

факс (при наличии)

Адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:

В лицензирующем органе

В форме электронного документа на адрес электронной почты

В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ

Почтовым отправлением

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)