ФОРМА
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору | |
Заявление о прекращении действия лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Юридическое лицо | |||||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Фирменное наименование | |||||||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | |||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | , | ||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | , | ||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу прекратить действие лицензии от | " | " | г. | N | , | ||||||||||||||||||||||||||
предоставленной | |||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший лицензию) | |||||||||||||||||||||||||||||||
на осуществление следующего вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности | |||||||||||||||||||||||||||||||
Основания прекращения действия лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||||
Данные: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | факс (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: | |||||||||||||||||||||||||||||||
в лицензирующем органе | |||||||||||||||||||||||||||||||
почтовым отправлением | |||||||||||||||||||||||||||||||
в электронной форме | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||