ФОРМА
Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
Заявитель: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Юридическое лицо | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Фирменное наименование | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый | |||||||||||||||||||||||||||||||||
государственный реестр юридических лиц | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от "___"_________ __________г. N ____________, | |||||||||||||||||||||||||||||||||
предоставленную | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший лицензию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
на осуществление следующего вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Основания внесения изменений в реестр лицензий: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Изменение наименования юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Реорганизация юридического лица в форме преобразования | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Реорганизация юридического лица в форме слияния | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Реорганизация юридического лица в форме присоединения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнение мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Исключение мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый | |||||||||||||||||||||||||||||||||
вид деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Исключение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид | |||||||||||||||||||||||||||||||||
деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного открытого | |||||||||||||||||||||||||||||||||
акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст.4190; 2009, N 1, ст.4) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления лицензируемого вида | |||||||||||||||||||||||||||||||||
деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности документации на консервацию, | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ликвидацию опасного производственного объекта | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности документации на техническое | |||||||||||||||||||||||||||||||||
перевооружение опасного производственного объекта в случае, если эта документация не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности технических устройств, применяемых | |||||||||||||||||||||||||||||||||
на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона "О промышленной безопасности опасных производственных объектов" | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности зданий и сооружений на опасном | |||||||||||||||||||||||||||||||||
производственном объекте, предназначенных для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности декларации промышленной | |||||||||||||||||||||||||||||||||
безопасности, разрабатываемой в составе документации на техническое перевооружение (в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации опасного производственного объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности), консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемой декларации промышленной безопасности | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности обоснования безопасности опасного | |||||||||||||||||||||||||||||||||
производственного объекта, а также изменений, вносимых в обоснование безопасности опасного производственного объекта | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Места осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1) | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2) | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3) | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
… | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1) | , дата прекращения " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||
2) | , дата прекращения " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||
3) | , дата прекращения " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||
… | , дата прекращения " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Данные: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | факс (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Уведомление: | Выписка из реестра лицензий: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
В лицензирующем органе | В лицензирующем органе | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовым отправлением | В форме электронного документа на адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||||||
В форме электронного | В форме электронного документа с использованием | ||||||||||||||||||||||||||||||||
документа с использованием | личного кабинета на ЕПГУ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
личного кабинета на ЕПГУ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр | |||||||||||||||||||||||||||||||||
лицензий и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений в форме | |||||||||||||||||||||||||||||||||
электронного документа на адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим лицензируемый вид | |||||||||||||||||||||||||||||||||
деятельности (в том числе по работам, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме | |||||||||||||||||||||||||||||||||
электронного документа на адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) |