Заявление о предоставлении лицензии
Заявитель: | |||||||||||||||||||||||||
Юридическое лицо | |||||||||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
Фирменное наименование | |||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | |||||||||||||||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения юридического лица | |||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый | |||||||||||||||||||||||||
государственный реестр юридических лиц | |||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности | |||||||||||||||||||||||||
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности документации на консервацию, | |||||||||||||||||||||||||
ликвидацию опасного производственного объекта | |||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности документации на техническое | |||||||||||||||||||||||||
перевооружение опасного производственного объекта в случае, если эта документация не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности | |||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности технических устройств, применяемых | |||||||||||||||||||||||||
на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона "О промышленной безопасности опасных производственных объектов" | |||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности зданий и сооружений на опасном | |||||||||||||||||||||||||
производственном объекте, предназначенных для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий | |||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности декларации промышленной | |||||||||||||||||||||||||
безопасности, разрабатываемой в составе документации на техническое перевооружение (в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации опасного производственного объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности), консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемой декларации промышленной безопасности | |||||||||||||||||||||||||
Проведение экспертизы промышленной безопасности обоснования безопасности опасного | |||||||||||||||||||||||||
производственного объекта, а также изменений, вносимых в обоснование безопасности опасного производственного объекта | |||||||||||||||||||||||||
Места осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||
1) | , | ||||||||||||||||||||||||
2) | , | ||||||||||||||||||||||||
3) | , | ||||||||||||||||||||||||
… | . | ||||||||||||||||||||||||
Данные: | |||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
Телефон | факс (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: | |||||||||||||||||||||||||
Уведомление: | Выписка из реестра лицензий: | ||||||||||||||||||||||||
В лицензирующем органе | В лицензирующем органе | ||||||||||||||||||||||||
Почтовым отправлением | В форме электронного документа на адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||
В форме электронного | В форме электронного документа с использованием | ||||||||||||||||||||||||
документа с использованием | личного кабинета на ЕПГУ | ||||||||||||||||||||||||
личного кабинета на ЕПГУ | |||||||||||||||||||||||||
Прошу: | |||||||||||||||||||||||||
Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии и | |||||||||||||||||||||||||
прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||
Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений на адрес | |||||||||||||||||||||||||
электронной почты | |||||||||||||||||||||||||
Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности (в том | |||||||||||||||||||||||||
числе на работы, которые намерен выполнять по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки | |||||||||||||||||||||||||
Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме электронного документа на | |||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) |