Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности (с изменениями на 24 ноября 2021 года)

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление о прекращении действия лицензии

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование

Сокращенное наименование (при наличии)

Фирменное наименование

Организационно-правовая форма

Адрес в пределах местонахождения юридического лица

ИНН

,

ОГРН

,

Индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения

Данные документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

ИНН

,

ОГРНИП  

,

Прошу прекратить действие лицензии от

"

"

г.

N

,

предоставленной

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

Основания прекращения действия лицензии

Данные:

Почтовый адрес (при наличии)

Телефон

 факс (при наличии)

Адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:

в лицензирующем органе

почтовым отправлением

в электронной форме

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)