Форма
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору | |
Заявление о прекращении действия лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Юридическое лицо | ||||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Фирменное наименование | ||||||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | ||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | , | |||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | , | |||||||||||||||||||||||||||||
Прошу прекратить действие лицензии от | " | " | 20 | г. | N | , | ||||||||||||||||||||||||
предоставленной | ||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший лицензию) | ||||||||||||||||||||||||||||||
на осуществление следующего вида деятельности: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения | ||||||||||||||||||||||||||||||
Основания прекращения действия лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||||
Данные: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | факс (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: | ||||||||||||||||||||||||||||||
в лицензирующем органе | ||||||||||||||||||||||||||||||
почтовым отправлением | ||||||||||||||||||||||||||||||
в электронной форме | ||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||