Федеральная служба по экологическому, |
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель: | ||||||||||||||||||||||||||||
Юридическое лицо | ||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование | ||||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
Фирменное наименование | ||||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | ||||||||||||||||||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | , | |||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | , | |||||||||||||||||||||||||||
Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель | ||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О., дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | , | |||||||||||||||||||||||||||
ОГРНИП (при наличии) | , | |||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||
предоставленной | ||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший лицензию) | ||||||||||||||||||||||||||||
на осуществление следующего вида деятельности: | ||||||||||||||||||||||||||||
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов | ||||||||||||||||||||||||||||
Данные: | ||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | факс (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: | ||||||||||||||||||||||||||||
В лицензирующем органе | ||||||||||||||||||||||||||||
В форме электронного документа на адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||
В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ | ||||||||||||||||||||||||||||
Почтовым отправлением | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) |