Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги "Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации"

Директору Департамента

,

(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)

Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр.1, 2,
Москва, 125993

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

1. Заявитель:

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или Ф.И.О. (последнее - при наличии) - для индивидуального предпринимателя)

(сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

(фирменное наименование юридического лица (для юридического лица, являющегося коммерческой организацией)

2. Данные документа,

удостоверяющего личность

(вид документа)

заявителя (для

индивидуального

предпринимателя):

(серия)

(номер)

(дата выдачи)

(кем выдан)

(код подразделения)

3. ИНН заявителя:

Данные документа о

Серия

N

присвоении ИНН

заявителю:

(дата выдачи)

(каким органом выдано)

4. ОГРН/ОГРНИП

заявителя:

Данные документа,

Серия

N

подтверждающего факт

внесения сведений о

заявителе в

(дата выдачи)

(каким органом выдано)

ЕГРЮЛ/ЕГРИП

(указываются по

усмотрению заявителя):

5. Адрес (место нахождения (для юридического лица) или место жительства (для индивидуального предпринимателя) заявителя:

(Индекс)

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

, корп.

, офис (квартира)

6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя:

(Индекс)

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

, корп.

, офис (квартира)

7. Контактный телефон

, факс

заявителя (при наличии

(включая код города):

8. Электронная почта

заявителя (при наличии):

9. Причина переоформления лицензии (указать одну или несколько причин:

- реорганизация юридического лица в форме преобразования;

- изменение наименования лицензиата (для юридического лица);

- изменение фамилии, имени, отчества (если имеется), паспортных данных лицензиата (для ИП);

- изменение адреса места нахождения или места жительства лицензиата (адреса места осуществления лицензируемой деятельности (по усмотрению лицензиата);

- изменение перечня выполняемых работ):

10. Перечень видов работ

1.

лицензионной деятельности

2. и др.

(указываются наименования конкретных видов работ, из перечня, утвержденного Постановлением N 349, которые намерен осуществлять заявитель):

11. Реквизиты документа,

подтверждающего факт

(номер)

(дата)

уплаты заявителем

государственной пошлины (указываются по усмотрению заявителя):

(сумма уплаты госпошлины)

Прошу переоформить лицензию на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

N

от

"

"

г.

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

на бумажном носителе по адресу, указанному в п.5 настоящего заявления, почтовым

отправлением с уведомлением о вручении

в форме электронного документа

Выписку из реестра лицензий прошу направить (нужное отметить):

на бумажном носителе по адресу, указанному в п.5 настоящего заявления, почтовым

отправлением с уведомлением о вручении

в форме электронного документа

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых

к нему документах, подтверждаю

"____"______________202___ г.

(дата заполнения заявления)

(должность руководителя; фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя)

(подпись)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)