Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги "Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации"

Директору Департамента

,

(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)

Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр.1, 2,
Москва, 125993

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

1. Заявитель:

(наименование юридического лица Ф.И.О. (последнее - при наличии) - для физического лица/индивидуального предпринимателя)

2. Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

, корп.

, офис (квартира)

3. Контактный телефон

заявителя (при наличии

(включая код города):

4. Электронная почта

заявителя (при наличии):

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:

N

от

г.

(номер лицензии)

(дата лицензии)

Сведения прошу предоставить в форме:

Выписки из реестра лицензий

Копии акта лицензирующего органа о принятом решении

Сведения о конкретной лицензии прошу направить (нужное отметить):

на бумажном носителе по адресу, указанному в п.2 настоящего заявления, почтовым

отправлением с уведомлением о вручении

в форме электронного документа

"____"______________202___ г.

(дата заполнения заявления)

(должность руководителя; фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) физического лица/индивидуального предпринимателя)

(подпись)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)