Действующий

Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

III.I. Медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации

(наименование обособленного структурного подразделения медицинской организации)

________________

Подраздел выделяется в случае наличия в структуре медицинской организации обособленных структурных подразделений, сведения о которых указаны в пункте 31 договора. Подраздел выделяется по каждому обособленному структурному подразделению, а также по головной организации, в которой указываются распределенные ей решением комиссии объемы предоставления медицинской помощи без учета объемов предоставления медицинской помощи ее обособленными структурными подразделениями, указанными в пункте 31 договора.

3.1. Медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц


N, п/п	Наименование показателя		Единица измерения	Объем медицинской помощи
1.	Количество прикрепившихся лиц		человек
2.	Вызовов по неотложной помощи		единиц
3.	Вызовов скорой помощи - всего, в том числе:		единиц
2.1.	Вызовы скорой специализированной помощи		единиц
2.2.	Медицинская транспортировка		единиц
2.3.	Иные вызовы скорой помощи - всего, в том числе:		единиц
2.3.1.			единиц
		(указываются виды вызовов)

3.2. Медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации, оплата которой осуществляется за вызов


N, п/п	Наименование показателя		Единица измерения	Объем медицинской помощи
1.	Количество прикрепившихся лиц		человек
2.	Вызовов по неотложной помощи		единиц
3.	Вызовов скорой помощи - всего, в том числе:		единиц
3.1.	Вызовы скорой специализированной помощи		единиц
3.2.	Медицинская транспортировка		единиц
3.3.	Иные вызовы скорой помощи - всего, в том числе:		единиц
3.3.1.			единиц
		(указываются виды вызовов)
________________ Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 3.3.1. Строка выделяется в случае детализации видов вызовов в решении комиссии. В каждой строке указывается один вид. Количество строк должно соответствовать количеству видов, определенных в решении комиссии.

Подписи Сторон:


Фонд:	Страховая медицинская организация:	Организация:



(полное наименование организации)	(полное наименование организации)	(полное наименование организации)

(подпись)	(подпись)	(подпись)


(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)
М.П.	М.П.	М.П.