Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Дополнительное соглашение
к договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию

от

"

"

20

г.

N

(дата договора)

(номер договора)

г.

(место заключения дополнительного соглашения)

"

"

20

г.

N

(дата заключения дополнительного соглашения)

(номер дополнительного соглашения)

,

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании

, с одной стороны,

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий полномочия),

страховая медицинская организация

в лице

(наименование страховой медицинской организации)

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании

,

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий полномочия)

________________

Повторяется количество раз, равное числу страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

именуемая в дальнейшем "Страховая медицинская организация", с другой стороны и

,

(наименование медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

именуемое(ая) в дальнейшем "Организация", в лице

(наименование должности руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании

,

(устав, доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия)

с третьей стороны, далее при совместном упоминании именуемые "Стороны", в соответствии с пунктом 27 Договора об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

от

"

"

20

г.

N

(далее - Договор) заключили

(указывается дата и номер Договора)

настоящее Дополнительное соглашение к Договору о нижеследующем:

________________

В случае если в реестре страховых медицинских организаций присутствует более одной страховой медицинской организации, указывается "именуемые в дельнейшем "Страховая медицинская организация".

     1. Внести в Договор следующие изменения:

________________

Указываются только пункты и разделы Договора, в которые вносятся изменения (дополнения). В Дополнительном соглашении используется последовательная нумерация пунктов.

     
     1.1. В преамбуле Договора:

     1.1.1. Сведения о Фонде изложить в следующей редакции:

"

,

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании

,".

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий полномочия)

     1.1.2. Сведения о Страховой медицинской организации изложить в следующей редакции:

"

в лице

(наименование страховой медицинской организации)

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании

,".

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий полномочия)

________________

Повторяется количество раз, равное числу страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Используется, если в реестр страховых медицинских организаций включена только одна страховая медицинская организация.

     1.1.2. Следующие сведения о Страховой медицинской организации

     "

в лице

(наименование страховой медицинской организации)

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании

,"

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий полномочия)

     изложить в следующей редакции:

     "

в лице

(наименование страховой медицинской организации)

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании

,"

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий полномочия)

________________

Повторяется количество раз, равное числу страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Используется, если в реестр страховых медицинских организаций включено более одной страховой медицинской организации.

     1.1.3. Сведения об Организации изложить в следующей редакции:

     "

,

(наименование медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

именуемое(ая) в дальнейшем "Организация", в лице

(наименование должности руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании

,".

(устав, доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия)

1.1.4. Приложение N 1 к Договору изложить в редакции согласно приложению N ______ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.5. Приложение N 2 к Договору изложить в редакции согласно приложению N ______ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.6. Приложение N 3 к Договору изложить в редакции согласно приложению N ______ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.7_1. Пункт 31.1 изложить в следующей редакции:

________________

Указывается либо пункт 1.1.7_1 или 1.1.7_2 в зависимости от вносимого изменения в Договор.

     "31.1.

,

(наименование обособленного структурного подразделения Организации)

,

(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)

КПП

Банковские реквизиты:

,

(наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет)

БИК

, Единый казначейский счет

,

(указывает банковский идентификационный код территориального органа Федерального казначейства)

Казначейский счет

, Лицевой счет

,

открытый в

".

(наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыт казначейский и лицевой счет)

     1.1.7_2. Пункт 31.1 признать утратившим силу.

________________

Указывается либо пункт 1.1.8_1 или 1.1.8_2 в зависимости от вносимого изменения в Договор.

     1.1.8_1. Пункт 31.2 изложить в следующей редакции:

________________

Указывается либо пункт 1.1.8_1 или 1.1.8_2 в зависимости от вносимого изменения в Договор.

     "31.2.

,

(наименование обособленного структурного подразделения Организации)

,

(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)

КПП

Банковские реквизиты:

(указывается КПП обособленного структурного подразделения)

,

(наименование банка, в котором открыт расчетный счет обособленного структурного подразделения)

ИНН

, КПП

,

(указывается ИНН банка)

(указывается КПП банка)

БИК

, Расчетный счет

,

(указывается банковский идентификационный код)

(указывается расчетный счет)

Корреспондентский счет

".

(указывается корреспондентский счет)

     1.1.8_2. Пункт 31.2 признать утратившим силу.

________________

В случае если Организация создана в форме государственного (муниципального) учреждения, банковские реквизиты Организации указываются по форме, предусмотренной для указания банковских реквизитов Фонда.

     1.1.9. Дополнить договор пунктом 31.3 следующего содержания:

     "31.3.

,

(наименование обособленного структурного подразделения Организации)

,

(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)

КПП

Банковские реквизиты:

(указывается КПП обособленного структурного подразделения)

,

(наименование банка, в котором открыт расчетный счет обособленного структурного подразделения)

ИНН

, КПП

,

(указывается ИНН банка)

(указывается КПП банка)

БИК

, Расчетный счет

,

(указывается банковский идентификационный код)

(указывается расчетный счет)

Корреспондентский счет

".

(указывается корреспондентский счет)

"IX. Местонахождение и реквизиты Сторон

Фонд:

Страховая медицинская организация:

Организация:

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

Место нахождения:

Место нахождения:

Место нахождения:

Банковские реквизиты:

Банковские реквизиты:

Банковские реквизиты:

БИК территориального

БИК

БИК

органа Федерального

Расчетный счет

Расчетный счет

казначейства и

наименование учреждения

Банка России, в котором

Корреспондентский счет

Корреспондентский счет

открыт единый казначейский

счет

Наименование банка

Наименование банка

Единый казначейский счет

ИНН банка

ИНН банка

КПП банка

КПП банка

Казначейский счет

ИНН

ИНН

КПП

КПП

Лицевой счет

ОГРН

ОГРН

Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета

ИНН/КПП

ОГРН

ОКТМО

________________

В случае если Организация создана в форме государственного (муниципального) учреждения, банковские реквизиты Организации указываются по форме, предусмотренной для указания банковских реквизитов Фонда.

Фонд:

Страховая медицинская организация:

Организация:

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество
(при наличии),
должность уполномоченного лица)

(фамилия, имя, отчество
(при наличии),
должность уполномоченного лица)

(фамилия, имя, отчество
(при наличии),
должность уполномоченного лица)

М.П.

М.П.

М.П.

     5. Настоящее Дополнительное соглашение составлено в

(указывается количество экземпляров)

экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.