Действующий

Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 2
к типовому договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 декабря 2020 года N 1417н


ОБЪЕМЫ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

	на		год,
		(указывает год, на который распределены объемы предоставления медицинской помощи)

распределенные решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации",


(наименование медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

________________

Объемы предоставления медицинской помощи по Организации приводятся в четком соответствии с распределенными Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - комиссия), объемами предоставления медицинской помощи.

При формировании приложения разделы, подразделы, строки таблиц, не содержащие объемных показателей, не приводятся. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи приводятся в расчете на год.

1. Объемы финансового обеспечения медицинской по Организации


				рублей
N, п/п	Наименование условий оказания, способов оплаты и видов медицинской помощи			Объем финансового обеспечения
1.	Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
2.	Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу), всего - в том числе за:
________________ Выражение "всего - в том числе за" указывается в случае выделения строк 2.1-2.3.
2.1.		проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации
________________ Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии.
2.2.		проведение диагностических (лабораторных) исследований
________________ Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии.
2.3.		посещения и обращения
________________ Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии.
3.	Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется по нормативу финансирования структурного подразделения
4.	Медицинская помощь, оплата которой осуществляется за случай лечения, всего - в том числе:
4.1.		Специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь - всего, в том числе по профилям медицинской помощи:
4.1.1.			-
		(указывается наименование профиля медицинской помощи)

		всего, в том числе по группам заболеваний, состояний
________________ Выражение "всего - в том числе по группам заболеваний, состояний" указывается в случае выделения строки 4.1.1.1.
4.1.1.1.
		(указывается наименование группы заболеваний, состояний)
________________ Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии. Строка повторяется количество раз, равное количеству детализаций, указанных в решении комиссии. Нумерация строк последовательная.
4.2.		Высокотехнологичная медицинская помощь - всего, в том числе по профилям медицинской помощи
4.2.1.			-
		(указывается наименование профиля медицинской помощи)

		всего, в том числе по группам высокотехнологичной медицинской помощи
________________ Выражение "всего - в том числе по группам высокотехнологичной медицинской помощи" указывается в случае выделения строки 4.2.1.1.
4.2.1.1.
		(указывается наименование группы высокотехнологичной медицинской помощи)
________________ Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии. Строка повторяется количество раз, равное количеству детализаций, указанных в решении комиссии. Нумерация строк последовательная.
5.	Медицинская помощь вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансированию на прикрепившихся лиц
6.	Медицинская помощь вне медицинской организации, оплата которой осуществляется за вызов
7.	Медицинская помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования за прикрепившихся лиц
8.	Медицинская помощь в амбулаторных, стационарных условиях и вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования за прикрепившихся лиц
	Всего

2. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи по структурным подразделениям медицинской организации

________________

Раздел выделяется в случае наличия в структуре медицинской организации обособленных структурных подразделений, сведения о которых указаны в пункте 31 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).


2.1
	(наименование обособленного структурного подразделения медицинской организации)

________________

Подраздел выделяется по каждому обособленному структурному подразделению, а также по головной организации, в которой указываются распределенные ей решением комиссии объемы предоставления медицинской помощи без учета объемов предоставления медицинской помощи ее обособленными структурными подразделениями, указанными в пункте 31 договора.


				рублей
N, п/п	Наименование условий оказания, способов оплаты и видов медицинской помощи			Объем финансового обеспечения
1.	Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
2.	Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу), всего - в том числе за:
________________ Выражение "всего - в том числе за" указывается в случае выделения строк 2.1-2.3.
2.1.		проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации
________________ Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии.
2.2.		проведение диагностических (лабораторных) исследований
________________ Подраздел выделяется по каждому обособленному структурному подразделению, а также по головной организации, в которой указываются распределенные ей решением комиссии объемы предоставления медицинской помощи без учета объемов предоставления медицинской помощи ее обособленными структурными подразделениями, указанными в пункте 31 договора.
2.3.		посещения и обращения
________________ Подраздел выделяется по каждому обособленному структурному подразделению, а также по головной организации, в которой указываются распределенные ей решением комиссии объемы предоставления медицинской помощи без учета объемов предоставления медицинской помощи ее обособленными структурными подразделениями, указанными в пункте 31 договора.
3.	Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется по нормативу финансирования структурного подразделения
4.	Медицинская помощь, оплата которой осуществляется за случай лечения, всего - в том числе:
4.1.	Специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь - всего, в том числе по профилям медицинской помощи
4.1.1.			-
		(указывается наименование профиля медицинской помощи)

		всего, в том числе по группам заболеваний, состояний
________________ Выражение "всего - в том числе по группам заболеваний, состояний" указывается в случае выделения строки 4.1.1.1.
4.1.1.1.
		(указывается наименование группы заболеваний, состояний)
________________ Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии. Строка повторяется количество раз, равное количеству детализаций, указанных в решении комиссии. Нумерация строк последовательная.
4.2.	Высокотехнологичная медицинская помощь - всего, в том числе по профилям медицинской помощи
4.2.1.			-
		(указывается наименование профиля медицинской помощи)

	всего, в том числе по группам высокотехнологичной медицинской помощи
________________ Выражение "всего - в том числе по группам высокотехнологичной медицинской помощи" указывается в случае выделения строки 4.2.1.1.
4.2.1.1.
		(указывается наименование группы высокотехнологичной медицинской помощи)
________________ Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии. Строка повторяется количество раз, равное количеству детализаций, указанных в решении комиссии. Нумерация строк последовательная.
5.	Медицинская помощь вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
6.	Медицинская помощь вне медицинской организации, оплата которой осуществляется за вызов
7.	Медицинская помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования за прикрепившихся лиц
8.	Медицинская помощь в амбулаторных, стационарных условиях и вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования за прикрепившихся лиц
	Всего

Подписи Сторон:


Фонд:	Страховая медицинская организация:	Организация:



(полное наименование организации)	(полное наименование организации)	(полное наименование организации)

(подпись)	(подпись)	(подпись)


(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)
М.П.	М.П.	М.П.