О внесении изменений в постановление Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 27 сентября 2019 г. N 485п (утратило силу с 09.01.2023 на основании постановления Правления ПФР от 31.10.2022 N 243п)

Форма АДВ-3

Код по ОКУД

Заявление о выдаче документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Заполняется печатными буквами

Данные, указанные в документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Фамилия

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Имя

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Отчество (при наличии)

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Пол

.

.

(м/ж)

Дата рождения

"

.

.

.

"

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

года

Место рождения:

город (село, деревня, ...)

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

район

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

область (край, республика, ...)

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

страна

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Гражданство

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Адрес постоянного места жительства

Адрес

индекс

.

.

.

.

.

.

.

адрес

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

регистрации

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Адрес места

индекс

.

.

.

.

.

.

.

адрес

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

жительства

фактический

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

(указать вид документа, удостоверяющего личность, в соответствии с законодательством Российской Федерации)

Серия, номер

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Дата выдачи

"

.

.

.

"

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

года

Кем выдан

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Номер актовой записи при рождении

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

(заполняется при предъявлении в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении)

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Дата заполнения

Подпись зарегистрированного лица (представителя)

"

.

.

.

"

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

года

Заполняется страхователем (работодателем)

Заверяю, что зарегистрированное лицо имеет открытый индивидуальный лицевой счет

со страховым номером

.

.

.

.

-

.

.

.

.

-

.

.

.

.

.

.

.

,  на основании которого сведения о его

стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.

(ненужное зачеркнуть)

Наименование должности руководителя

Подпись

Расшифровка подписи

Дата