(Рекомендуемый образец)
Анкета специального должностного лица, ответственного за реализацию правил внутреннего контроля в юридическом лице, намеревающемся приобрести статус микрокредитной компании, в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, финансированию терроризма и финансированию распространения оружия массового уничтожения (кандидата на указанную должность)
Номер строки | Вид представляемых сведений | Содержание представляемых сведений |
1 | 2 | 3 |
1 | Наименование должности, занимаемой лицом в заявителе, а также дата назначения (избрания) на указанную должность (в отношении назначенного специального должностного лица) | |
2 | Планируемая дата подписания трудового договора между заявителем и кандидатом на должность специального должностного лица (в отношении кандидата на должность специального должностного лица) | |
3 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
4 | Дата и место рождения | |
5 | Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие | |
6 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
7 | Адрес регистрации по месту жительства | |
8 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |
10 | Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктом 5 Указания Банка России от 5 декабря 2014 года N 3470-У (в отношении анкетируемого лица заявителя, не отвечающего условиям отнесения к малым предприятиям и микропредприятиям исходя из среднесписочной численности работников и полученного от осуществления предпринимательской деятельности дохода, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации) | |
11 | Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктом 7 Указания Банка России от 5 декабря 2014 года N 3470-У (в отношении анкетируемого лица заявителя, отвечающего условиям отнесения к малым предприятиям и микропредприятиям исходя из среднесписочной численности работников и полученного от осуществления предпринимательской деятельности дохода, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации) | |
12 | Сведения о трудовой деятельности, включая сведения о трудовой деятельности по совместительству в течение 2 лет, предшествовавших дате представления в Банк России заявления о внесении сведений в реестр | |
13 | Сведения о наличии (об отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики или преступления против государственной власти |
Я, | , | ||||
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лица, заполнившего анкету) | |||||
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. С обработкой моих персональных данных Банком России согласен. Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию. | |||||
. | |||||
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего анкету, дата подписания анкеты) | |||||
К настоящей анкете прилагаются следующие документы: | |||||
Номер строки | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров документа | ||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
1 | |||||
2 | |||||
... | |||||