Полное наименование юридического лица, входящего в группу лиц, либо фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) физического лица, входящего в группу лиц | Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц - адрес регистрации), основной государственный регистрационный номер и идентификационный номер налогоплательщика (для иностранных лиц - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон юридического лица, входящего в группу лиц, а также фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), гражданство, дата и место рождения, адрес регистрации в соответствии с документом, удостоверяющим личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета и телефон единоличного исполнительного органа указанного юридического лица либо аналогичные сведения в отношении физического лица, входящего в группу лиц | Полное наименование акционера (участника), который контролируется группой лиц | Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц - адрес регистрации), основной государственный регистрационный номер и идентификационный номер налогоплательщика (для иностранных лиц - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон акционера (участника), который контролируется группой лиц | Основание для включения лица в группу лиц | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
(подпись) | (инициалы, фамилия и наименование должности) | ||||||