Об утверждении Порядка представления декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду и ее формы и о признании утратившими силу приказов Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 9 января 2017 г. N 3 и от 30 декабря 2019 г. N 899 (с изменениями на 21 сентября 2022 года)

Страница N

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*

Наименование объекта*

Код объекта*

Адрес места нахождения объекта*

Реквизиты документа, на основании которого осуществляются

сбросы загрязняющих веществ в водные объекты**

N

Срок действия

N п/п

Наименование загрязняющего вещества

Установленные сбросы (тонн):

Факти-
ческий сброс

в том числе:

Ставка платы (руб./

Коэффициент к ставке платы за сброс

Коэффи-
циент пересчета

Дополни-
тельный коэф-

Дополнительный коэффи-
циент (Кво)

Попра-
вочный коэффи-

Сумма платы за (руб.):

Сумма платы, всего

НДС, ТН

ВРС

загрязня-
ющего вещества в водные объекты (тонн)

НДС, ТН

в преде-
лах ВРС

сверх ВРС, НДС, ТН

тонна)

в преде-
лах НДС, ТН (Кнд)

в преде-
лах ВРС (Квр)

сверх ВРС, НДС, ТН (Кср/
Кпр)

ставки платы по взвешен-
ным вещест-
вам (Кп)

фициент (Кот)

циент (Кинд)

НДС, ТН (столбец 6 х столбец 9 х столбец 10 х столбец 13 х столбец 14 х столбец 15 х столбец 16)

ВРС (столбец 7 х столбец 9 х столбец 11 х столбец 13 х столбец 14 х 15 х столбец 16)

сверх ВРС, НДС, ТН (столбец 8 х столбец 9 х столбец 12 х столбец 13 х столбец 14 х 15 х столбец 16)

(руб.) (столбец 17 + столбец 18 + столбец 19)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Выпуск ______________ N

ОКТМО выпуска

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

Выпуск ______________ N

ОКТМО выпуска

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

Итого по всем выпускам

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Всего по всем выпускам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы,

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

в том числе:

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Исполнитель

(подпись, ф.и.о.)

цифрами: день, месяц, год