ФОРМА | |
ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о выдаче | Код подразделения ТО МВД России | Пас- | серия | номер | дата | ме- | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(замене) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорта | место | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | 2. Пол | Муж. Жен. | для | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | фотографии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | 3. Число, месяц, год рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Место рождения (по существующему административно-территориальному делению) | 35х45 мм | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Семейное положение: | Дата заключения (расторжения) брака | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФИО супруги(-а) | Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. ФИО отца | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФИО матери | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Место жительства (наименование области, города, поселка, села, улицы, дом, корпус, строение, квартира) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.1. Место пребывания обращения (наименование области, города, поселка, села, улицы, дом, корпус, строение, квартира) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.2. Контактные данные | Телефон | Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Состояли ли ранее в ином гражданстве? Да Нет. Если да, то в каком: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основание приобретения гражданства Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Прошу выдать паспорт заменить паспорт | Дата заполнения: | Подпись заявителя: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Необходимо выдать временное удостоверение личности: Да Нет | Основание выдачи (замены) паспорта: | 10. Подпись удостоверяю | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Предъявленный документ (в том числе сведения об утраченном (похищенном) паспорте) | Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тип документа | Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата принятия всех документов | ФИО должностного лица | Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо подразделения по вопросам миграции (ФИО) | Дата | Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Паспорт оформил (ФИО) | Подпись | Паспорт выдал (ФИО) | Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Паспорт получил (Фамилия, имя, отчество) | Дата | Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | Пол | Муж. Жен. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения (по существовавшему административно-территориальному делению) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты документа, послужившего основанием для замены паспорта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Результаты проверок | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Принятое решение | Дата | Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФИО начальника подразделения по вопросам миграции | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Поступил запрос из (наименование подразделения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в связи с (указать причину) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Поступило сообщение из (наименование подразделения по вопросам миграции) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
об уничтожении в связи с (указать причину) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Паспорт уничтожен по акту (наименование подразделения по вопросам миграции, уничтожившего паспорт, причина уничтожения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подразделения | Акт номер | дата | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Другие сведения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Размер заявления о выдаче (замене) паспорта составляет 210 мм х 148 мм, изготавливается на перфокарточной бумаге.