к Правилам по охране труда
при проведении водолазных работ,
утвержденным приказом
Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 17 декабря 2020 года N 922н
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК N ___ | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
| " |
| " |
| 20 |
| г. | |||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Организация, производящая работы: |
| ||||||||||||||||||
| (наименование организации, предприятия) | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Место проведения работ |
| ||||||||||||||||||
| (порт, район, объект, площадка, фактический адрес) | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Заказчик/владелец объекта |
| ||||||||||||||||||
| (наименование предприятия, адрес, место нахождения, ИНН) | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Срок действия наряда: с "____"_______________ 20____ г. по "____"_______________ 20____ г. | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Режим работы: с ___ часов ___ мин до ___ часов ___ мин | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Ответственному руководителю работ |
| ||||||||||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы руководителя водолазных работ) | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Ответственному исполнителю работ |
| ||||||||||||||||||
| (должность, водолазная квалификация, фамилия, инициалы руководителя водолазных спусков) | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
На выполнение работ (указывается характер и содержание работ): |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
На основании |
| ||||||||||||||||||
| (номер и дата заявки) | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Условия проведения работ: |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Опасные и вредные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть в местах | |||||||||||||||||||
выполнения работ: |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| . | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Наряд выдал: | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Наряд принял: | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Наряд продлил: | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(дата, время, подпись, ФИО) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Для водолазной станции (бригады) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(наименование водолазной станции и ее размещение: судно, катер, комплекс) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
В составе |
| человек. |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Состав исполнителей работ (членов водолазной станции, бригады с учетом обеспечивающего персонала): | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске обеспечены. Требования безопасности при выполнении | |||||||||||||||||||
указанных работ и соответствующие инструкции |
| по промышленной безопасности, | |||||||||||||||||
охране труда понимаю и гарантирую исполнение: | |||||||||||||||||||
Фамилия, инициалы исполнителя работ | Профессия/ Квалификация | Выполняемая функция | С условиями работ ознакомил, инструктаж на рабочем месте провел (дата, подпись) | С условиями работ ознакомлен (дата, подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целевой инструктаж по безопасности и охране труда провел: | |||||||||
| |||||||||
|
|
| " |
| " |
| 20 |
| г. |
(Фамилия, инициалы) |
| (подпись) |
| ||||||
Необходимые для производства работ водолазная техника, технологическое оборудование, инструменты, приспособления, оснастка и материалы: |
Наименование | Тип, вид, марка | Дата последней проверки технического обслуживания и ремонта | Дата очередной проверки технического обслуживания и ремонта |
Водолазное снаряжение |
|
|
|
Средства обеспечения водолазных спусков |
|
|
|
Водолазная техника |
|
|
|
Инструменты и приспособления |
|
|
|
Технологическое оборудование |
|
|
|
Материалы |
|
|
|
Необходимые для проведения работ допуски, разрешения, схемы, планы, программы: |
|
|
|