(Рекомендуемый образец)
Наряд-допуск N___ на производство газоопасных работ | ||||||||||
" | " | 20 | г. | Срок хранения - один год | ||||||
1. Наименование организации | ||||||||||
(наименование объекта, службы, цеха) | ||||||||||
2. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, получившего наряд-допуск на выполнение газоопасных работ: | ||||||||||
3. Место и характер работ | ||||||||||
4. Состав бригады | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, профессия) | ||||||||||
5. Дата и время начала работ | ||||||||||
Дата и время окончания работ | ||||||||||
6. Технологическая последовательность основных операций при выполнении работ | ||||||||||
(перечисляется технологическая последовательность операций в соответствии с | ||||||||||
действующими инструкциями и технологическими картами | ||||||||||
7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности | ||||||||||
(перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции, | ||||||||||
которыми следует руководствоваться) | ||||||||||
8. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада | ||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего проверку готовности средств | ||||||||||
индивидуальной защиты к выполнению работ и умению ими пользоваться, подпись) | ||||||||||
9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ | ||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего замеры, подпись) | ||||||||||
10. Наряд-допуск выдал | ||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, выдавшего наряд- | ||||||||||
допуск, подпись) | ||||||||||
11. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил | ||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, получившего наряд-допуск, подпись) | ||||||||||
12. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности: | ||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Должность, профессия | Расписка о получении инструктажа | Примечание |
13. Изменения в составе бригады:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, выведенного из состава бригады | Причина изменений | Дата, время | Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, введенного в состав бригады | Должность, профессия | Дата, время |
14. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Должность | Расписка о получении инструктажа | Примечание |
15. Продление наряда-допуска:
Дата и время | Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, продлившего наряд-допуск | Подпись | Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя работ | Подпись | |
начала работы | окончания работы | ||||
16. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ |
(перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания, |
подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска) |