(рекомендуемый образец)
Анкета физического лица, которое прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц) самостоятельно или совместно с иными лицами, связанными с ним договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением, и (или) иным соглашением, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) заявителя, получило право распоряжения 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал заявителя
Номер строки | Вид представляемых сведений | Описание содержания представляемых сведений |
1 | 2 | 3 |
1 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
2 | Дата и место рождения | |
3 | Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие | |
4 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
5 | СНИЛС (при наличии) | |
6 | ИНН (при наличии) | |
7 | Адрес регистрации по месту жительства | |
8 | Количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал заявителя (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) | |
9 | Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступление в сфере экономической деятельности или преступление против государственной власти |
Я, | , | |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. | ||
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен. Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию. | ||
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания) | ||
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров документа |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | |||
2 | |||
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания) |