(рекомендуемый образец)
Анкета лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа заявителя (ломбарда), специального должностного лица заявителя (ломбарда), кандидата на должность указанного специального должностного лица заявителя
Номер строки | Вид представляемых сведений | Содержание представляемых сведений |
1 | 2 | 3 |
1 | Наименование должности и (или) органа управления и дата назначения на должность (избрания в орган управления) (в отношении лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, назначенного специального должностного лица заявителя (ломбарда) | |
2 | Планируемая дата подписания трудового договора кандидата на должность специального должностного лица с заявителем, наименование должности (в отношении кандидата на должность специального должностного лица заявителя) | |
3 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
4 | Дата и место рождения | |
5 | Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие | |
6 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
7 | СНИЛС (при наличии) | |
8 | ИНН (при наличии) | |
9 | Адрес регистрации по месту жительства | |
10 | Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступление в сфере экономики или преступление против государственной власти | |
11 | Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктами 1, 2 и 4 части 1 статьи 2_1 Федерального закона "О ломбардах" (в отношении лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа заявителя (ломбарда) | |
12 | Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктом 5 Указания Банка России N 3470-У) (в отношении назначенного специального должностного лица заявителя (ломбарда) (кандидата на должность специального должностного лица заявителя), не отвечающего условиям отнесения к малым предприятиям и микропредприятиям исходя из среднесписочной численности работников и полученного от осуществления предпринимательской деятельности дохода, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации) | |
13 | Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктом 7 Указания Банка России N 3470-У (в отношении назначенного специального должностного лица заявителя (ломбарда) (кандидата на должность специального должностного лица заявителя), отвечающего условиям отнесения к малым предприятиям и микропредприятиям исходя из среднесписочной численности работников и полученного от осуществления предпринимательской деятельности дохода, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации) | |
14 | Сведения о трудовой деятельности, включая сведения о трудовой деятельности по совместительству в течение двух лет, предшествующих дате представления в Банк России заявления о внесении сведений в реестр (заявления об изменении сведений) (в отношении назначенного специального должностного лица заявителя (ломбарда), кандидата на должность специального должностного лица заявителя |
Я, | , | |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. | ||
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания) |
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров документа |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | |||
2 | |||
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания) |