(наименование эксплуатирующей организации, ее структурного подразделения) | (наименование подрядной организации) |
Наряд-допуск
на проведение ремонтных работ
1. Структурное подразделение (цех, производство, установка) | |||||||||
2. Место проведения работ | |||||||||
3. Объем и содержание работы | |||||||||
4. Планируемое время проведения ремонтных работ: | |||||||||
начало | окончание | ||||||||
(дата, время) | (дата, время) | ||||||||
5. Непосредственный руководитель работ эксплуатирующей или подрядной организации | |||||||||
(должность, Ф.И.О.) | |||||||||
6. Лицо, ответственное за подготовку и сдачу объекта в ремонт | |||||||||
(должность, Ф.И.О.) | |||||||||
7. Мероприятия по подготовке объекта в ремонт | |||||||||
8. Подготовительные работы выполнены в полном объеме. Объект подготовлен к ремонту | |||||||||
(подпись лица, ответственного за подготовку, дата) | |||||||||
9. Объект принят в ремонт. С объемом и условиями работ ознакомлен | |||||||||
(подпись непосредственного руководителя работ, дата) | |||||||||
10. Мероприятия, обеспечивающие безопасность проведения работ
N п/п | Перечень мероприятий | Ответственные за выполнение мероприятий (должность, Ф.И.О.) | Отметки о выполнении (подпись) |
11. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о мерах пожарной и | ||
промышленной безопасности провел | ||
(руководитель структурного подразделения, Ф.И.О., подпись, дата) | ||
12. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о мерах безопасности | ||
при выполнении работ провел | ||
(непосредственный руководитель работ, Ф.И.О., подпись, дата) | ||
13. Исполнители ремонтных работ, прошедшие инструктаж и допущенные к выполнению работ.
N | Ф.И.О. | Квалификация | С условиями работ ознакомлен, инструктаж прошел, дата, подпись | Инструктаж провел должность, Ф.И.О., подпись |
14. Допуск к проведению ремонтных работ | |
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, Ф.И.О., дата, подпись) | |
15. Перечень документации, прилагаемой к наряду-допуску: | |
16. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
Дата и время отбора проб | Место отбора проб | Определяемые компоненты | Допустимая концентрация | Результаты анализа | Подпись лица, проводившего анализ |
17. Ежедневный допуск к работе