УТВЕРЖДАЮ | ||||||||
(наименование организации) | ||||||||
(руководитель эксплуатирующей организации, или его уполномоченный заместитель, либо руководитель филиала или его уполномоченный заместитель, Ф.И.О.) | ||||||||
(подпись) | ||||||||
" | " | г. | ||||||
Наряд-допуск N____________
(номер регистрации в журнале регистрации газоопасных работ)
на проведение газоопасных работ
1. Структурное подразделение (цех, производство, установка) | ||||||||||||||||
2. Место проведения работы | ||||||||||||||||
(установка, отделение, участок, аппарат, коммуникации) | ||||||||||||||||
3. Характер выполняемых работ | ||||||||||||||||
4. Ответственный за подготовительные работы | ||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
5. Ответственный за проведение работ | ||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
6. Планируемое время проведения работ | ||||||||||||||||
Начало | время | дата | ||||||||||||||
Окончание | время | дата | ||||||||||||||
7. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных работ и последовательность их | ||||||||||||||||
проведения | ||||||||||||||||
Приложение | ||||||||||||||||
(указываются схемы места проведения работ в границах (осях) установки, оборудования, трубопроводов с указанием расстояний до границ опасных зон, схемы пропарки, промывки, продувки, точек отбора анализов воздушной среды, установки заглушек, создания разъемов фланцевых соединений) | ||||||||||||||||
8. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ | ||||||||||||||||
9. Средства индивидуальной защиты и режим работы | ||||||||||||||||
10. Руководитель структурного подразделения | ||||||||||||||||
(Ф.И.О., подпись, дата) | ||||||||||||||||
11. Мероприятия согласованы: | ||||||||||||||||
Газоспасательная служба | ||||||||||||||||
(Ф.И.О., подпись, дата) | ||||||||||||||||
Служба производственного | ||||||||||||||||
контроля за соблюдением | ||||||||||||||||
требований промышленной безопасности | ||||||||||||||||
(Ф.И.О., подпись, дата) | ||||||||||||||||
и иные структурные подразделения, | ||||||||||||||||
на которые возложены полномочия по согласованию | ||||||||||||||||
Взаимосвязанные технологические | ||||||||||||||||
объекты | ||||||||||||||||
(наименование взаимосвязанного объекта, Ф.И.О. руководителя объекта, подпись, дата) | ||||||||||||||||
12. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа
N | Дата и время проведения | Ф.И.О. членов | Должность | С условиями работ ознакомлен, | Инструктаж провел: должность, Ф.И.О., подпись | |
работ | бригады | инструктаж получил, подпись | ответственный за подготовку | ответственный за проведение | ||
13. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
Дата и время отбора проб | Место отбора проб | Определяемые компоненты | Допустимая концентрация | Результаты анализа | Подпись лица, проводившего анализ |
14. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду-допуску выполнены
Ответственный за подготовку объекта | Ответственный за проведение газоопасных работ | |
(Ф.И.О., подпись, дата, время) | (Ф.И.О., подпись, дата, время) | |
15. Возможность проведения работ подтверждаю: | ||
(представитель газоспасательной службы, Ф.И.О., подпись, время, дата) | ||
15.1. К производству работ допускаю: | ||
(руководитель структурного подразделения, Ф.И.О., подпись, время, дата) | ||