Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов для ветеринарного применения, формы рецептурного бланка на лекарственный препарат для ветеринарного применения, порядка оформления указанных рецептурных бланков, их учета и хранения

ОГРН/ОГРНИП

Наименование ветеринарной организации или организации, осуществляющей разведение, выращивание и содержание животных/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной организации или организации, осуществляющей разведение, выращивание и содержание животных/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, выдавших рецепт

место для отметки о срочном или немедленном изготовлении и отпуске

"____" _________________ 20___ г.

(дата оформления рецепта)

Владелец животного (животных): фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица/наименование юридического лица, адрес места жительства физического лица/в пределах места нахождения юридического лица:

Вид животного (животных), пол и возраст, количество голов, кличка или идентификационный номер животного (животных):

Состав и количество веществ, входящих в состав:

Дозировка:

доза:

частота:

Время применения:

длительность применения:

Форма выпуска:

Способ изготовления:

Способ применения:

Рецепт действителен в течение 30 календарных дней.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, оформившего

рецепт, его подпись

Срок действия рецепта продлен до

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, продлившего

рецепт, его подпись

корешок рецепта

N

от "____" ___________________ _________

ОГРН/ОГРНИП

Наименование ветеринарной аптечной организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной аптечной организации/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, изготовивших и отпустивших лекарственный препарат

Отпущено по рецепту от "___" _______________ 20___ г.,

Состав и дозировка:

выданному

указываются ОГРН/ОГРНИП, наименование ветеринарной организации или организации, осуществляющей разведение, выращивание и содержание животных/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной организации или организации, осуществляющей разведение, выращивание и содержание животных/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, выдавших рецепт

Дата отпуска:

Количество:

Изготовил(а):

Проверил(а):

указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), изготовившего лекарственный препарат

указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), проверившего лекарственный препарат

Способ применения:

Отпустил(а):

указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), отпустившего лекарственный препарат

Количество приемов в сутки:

раз

Длительность применения:

На 1 прием:

ед.