Рекомендуемый образец
Наряд-допуск
на производство работ в местах действия вредных и опасных производственных факторов
Выдан "____" ________________ 20___ г. | |
Действителен до "____" ________________ 20___ г. | |
1. Руководителю работ | |
(фамилия, инициалы, должность) | |
2. На выполнение работ | |
(наименование работ, место, условия их выполнения) | |
Начало работ в ____ час. ____ мин. ____________ 20___ г. | |
Окончание работ в ____ час. ____ мин. ____________ 20___ г. | |
3. Вредные и опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: | |
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия: | |
N п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия: | |||
N п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
6. Состав исполнителей работ:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Профессия (должность), квалификация, группа по электробезопасности | Фамилия и инициалы лица, проводившего инструктаж и ознакомление с условиями работы | Подпись лица, прошедшего инструктаж и ознакомившегося с условиями работ |
7. Наряд-допуск выдал | ||
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного приказом | ||
работодателя лица, подпись, дата) | ||
Наряд-допуск принял | ||
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата) | ||
8. Письменное разрешение эксплуатирующей организации на производство работ имеется. | ||
Мероприятия по обеспечению безопасности строительного производства согласованы | ||
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного представителя действующего | ||
объекта, подпись, дата) | ||
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ | |
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата) | |
10. Подпись лица, прошедшего инструктаж и ознакомившегося с условиями работ | |
11. Изменения в составе исполнителей работ: | |||
Введен в состав исполнителей работ | Выведен из состава исполнителей работ | Дата, время | Фамилия, инициалы лица, разрешившего произвести изменения в составе исполнителей работ, подпись |
12. Наряд-допуск продлен до | ||
(дата, подпись лица, | ||
выдавшего наряд-допуск) | ||
Разрешаю продолжить выполнение работ | ||
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата) | ||