(рекомендуемый образец)
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ ОБ ИНЦИДЕНТЕ НА ОПАСНОМ ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕКТЕ
Вид инцидента: | ||
- | отказ технических устройств | |
- | повреждение технических устройств | |
- | отклонение от установленного режима технологического процесса |
Наличие пострадавших | ||||||||||||
Дата и время (московское) инцидента | ||||||||||||
Территориальный орган, вид надзора | ||||||||||||
Наименование организации | ||||||||||||
Адрес в пределах места нахождения организации | ||||||||||||
Место инцидента (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему | ||||||||||||
населенному пункту) | ||||||||||||
Регистрационный номер объекта | ||||||||||||
Обстоятельства инцидента и последствия (в том числе травмирование) | ||||||||||||
Передал: фамилия, инициалы, должность (при наличии) лица, телефон, | ||||||||||||
подпись | ||||||||||||
Принял: фамилия, инициалы, должность, принявшего оперативное сообщение, | ||||||||||||
подпись | ||||||||||||
Дата и время (московское) приема | ||||||||||||
Причина задержки передачи информации в установленный срок (при задержке более 24 часов с момента | ||||||||||||
возникновения инцидента) |