N п/п | Дата и время прове-
дения работ | Место прове-
дения работ | Харак-
тер выпол-
няемых работ | Мероп-
риятия по подго-
товке к прове-
дению газо-
опасных работ выпол-
нены (фами-
лия, имя, отчество (при наличии), подпись ответст-
венного лица) | Мероп-
риятия, обеспечи-
вающие безопас-
ное прове-
дение работ, выпол-
нены (фами-
лия, имя, отчество (при наличии), подпись ответст-
венного лица) | С условиями безопас-
ного выпол-
нения работы ознаком-
лены (фами-
лия, имя, отчество (при наличии) исполни-
телей и их подписи) | Резуль-
таты анализов воздушной среды | Примечание |