(рекомендуемый образец)
Наряд-допуск на работы повышенной опасности | |
Заполняется в двух экземплярах. В период работы находится у производителя работ. | |
Организация, подразделение | |
НАРЯД-ДОПУСК N____ | ||||
1. Производитель(и) работ | ||||
(предприятие, цех, должность, фамилия, имя, отчество) | ||||
2. Допускается к выполнению | ||||
(место работы, наименование оборудования, краткое содержание объема работ и условия их выполнения) | ||||
3. Планируемое время проведения работ: | ||||
4. Допускающий(ие) к работе | ||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
5. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: | ||||
6. Мероприятия по обеспечению безопасности работ: | ||||
6.1. До начала производства работ | ||||
N п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
Остановить ________________________ (место остановки, положение) | |||
Отключить _________________________ (рубильник, задвижку, магистраль, изъять бирку) | |||
Установить _________________________ (закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы) | |||
Взять пробу для анализа воздушной среды________ (указать места и результат анализа, группу загазованности) | |||
Оградить _____________________________ (зону работ, вывесить плакаты) | |||
Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах _______________________ (леса, страховочные системы, веревки) | |||
Предупредить _____________________________ (машинистов соседних кранов и кранов смежных пролетов с подписью в вахтенном журнале) | |||
Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей______________________ (установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков) | |||
Указать маршруты к месту работы _____________ (при необходимости приложить схему) | |||
Дополнительные мероприятия__________________ |
6.2. В процессе производства работ
N п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
2 | 3 | 4 | |
7. Наряд-допуск выдал | |
(должность, фамилия, подпись, дата) | |
8. Мероприятия выполнил(и): | |
Номер мероприятия | Должность | Фамилия | Подпись |
1, 2 | |||
3-5 | |||
9. Согласовано: начальник смены (участка) | ||||
(фамилия, подпись) | ||||
9.1. | ||||
9.2. | ||||
9.3. | ||||
9.4. | ||||
(должность, фамилия, подпись) | ||||
10. Мероприятия выполнены, условия промышленной безопасности обеспечены, производителя работ с условием работы ознакомил и проинструктировал, допуск разрешаю | ||||
(должность, фамилия, подпись, дата) | ||||
11. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован, подготовку проверил, рабочее место | ||||
принял - производитель работ | ||||
(должность, фамилия, подпись, дата, время) | ||||
12. Бригаду(ы) в количестве ___________ человек проинструктировал, к работе приступил | ||||
(дата, время) | ||||
Производитель работ | ||||
(фамилия, подпись) | ||||
13. Продление наряда-допуска | ||||
Дата, время | Условия не изменились, смену сдал - производитель работ | Численность состава заступающей бригады | С условиями работ ознакомлен, принял - производитель работ | Допуск разрешаю - допускающий к работе в смене | |||
фамилия | подпись | фамилия | подпись | фамилия | подпись | ||
14. Работа окончена | , рабочее место убрано, персонал с места | ||
(дата, время) | |||
производства работ выведен | |||
Наряд-допуск сдал | |||
(должность, фамилия, подпись производителя работ) | |||
Наряд-допуск принял | |||
(должность, фамилия, подпись допускающего к работе) | |||