(Форма)
В | |
(наименование территориального управления Россельхознадзора) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу карантинного сертификата
Регион назначения (субъект Российской Федерации) | ||||||||||||
Отправитель продукции (грузоотправитель) и его адрес | ||||||||||||
наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей) | ||||||||||||
ОГРН (ОГРНИП) | ||||||||||||
ИНН | ||||||||||||
Получатель продукции (грузоотправитель) и его адрес | ||||||||||||
наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей) | ||||||||||||
Пункт отправления груза | ||||||||||||
Пункт назначения груза | ||||||||||||
Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада) | ||||||||||||
Наименование подкарантинной продукции (груза, материала) | ||||||||||||
Количество продукции (килограммов, тонн, кубометров, квадратных метров, погонных метров, штук) | ||||||||||||
Порода древесины (лесоматериалов), входящей в партию продукции | ||||||||||||
Место происхождения груза | ||||||||||||
Номер и дата экспертного заключения о фитосанитарном состоянии подкарантинной продукции | ||||||||||||
Выписка из лесной декларации (для лесоматериалов) | ||||||||||||
Сведения о транспортных средствах, предназначенных для перевозки продукции | ||||||||||||
(вид транспортного средства) | ||||||||||||
Отличительные знаки (маркировка) продукции | ||||||||||||
Представитель отправителя груза (ФИО) (при наличии) | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(подпись) | ||||||||
М.П. (при наличии) |
Телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии) |