ФОРМА
УГЛОВОЙ БЛАНК
территориального органа МВД России
на региональном уровне
СПРАВКА
о том, является или не является лицо подвергнутым административному наказанию за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ
(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже) |
(дата и место рождения) |
(номер, серия и дата выдачи паспорта, кем выдан) |
В Министерстве внутренних дел Российской Федерации |
имеются (не имеются) сведения о привлечении (непривлечении) лица к административному наказанию по статье 6.9, частям 2 и 3 статьи 20.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях |
дата привлечения, наименование органа, вынесшего постановление, часть, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, срок и вид наказания (при наличии информации) |
Подпись уполномоченного
должностного лица МВД России