ФОРМА
В | ||||
(в ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне) | ||||
от | ||||
(фамилия, инициалы заявителя) | ||||
(лично, доверенность либо документ, подтверждающий | ||||
родство или факт усыновления (удочерения), установления опеки | ||||
или попечительства) | ||||
Адрес регистрации по месту | ||||
жительства (пребывания): | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о том, является или не является лицо подвергнутым административному наказанию за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже) | ||||||||||
(число, месяц, год и место рождения) | ||||||||||
(серия, номер паспорта, когда и кем выдан) | ||||||||||
Приложение: | ||||||||||
(указать прилагаемые документы) | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(подпись) |