Форма
Заявление о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной документации
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица | ||||||||||||||
(индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица | ||||||||||||||
(индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП | ||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица | ||||||||||||||
Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения | ||||||||||||||
Причины переоформления | ||||||||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы | ||||||||||||||
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя) | ||||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя) | ||||||||||||||
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или | ||||||||||||||
бумажный носитель) | ||||||||||||||
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора) | ||||||||||||||
Заявление принято | " | " | 20 | г., зарегистрировано в журнале под N | ||||||||||
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление) | ||||||||||||||