Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по выдаче санитарно-эпидемиологических заключений на основании результатов санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний, токсикологических, гигиенических и иных видов оценок соблюдения санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

(индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица

(индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Наименование проектной документации

Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации

В случае выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о размещении объекта:

(кадастровый номер земельного участка, на котором предусматривается размещение объекта (при наличии))

(сведения о функциональном назначении объекта с указанием его основных технико-экономических

параметров - предельной высоты, площади застройки (для объектов социального и жилищного назначения), типов водоснабжения и водоотведения, класса опасности (при наличии))

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица

К заявлению прилагаются следующие документы

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)

Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или

бумажный носитель)

Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)

Заявление принято

"

"

20

г., зарегистрировано в журнале под N

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)