Форма
Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица | |||||||||||||
(индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица | |||||||||||||
(индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
ИНН | |||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП | |||||||||||||
Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг) | |||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица | |||||||||||||
Наименование вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг) | |||||||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы | |||||||||||||
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя) | |||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя) | |||||||||||||
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или | |||||||||||||
бумажный носитель) | |||||||||||||
Заполняется уполномоченным должностным лицом территориального органа Роспотребнадзора | |||||||||||||
Заявление принято | " | " | 20 | г., зарегистрировано в журнале под N | |||||||||
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление) | |||||||||||||