Форма
Регистрационный номер: | от | ||
(заполняется Росздравнадзором (территориальным органом)) |
В Федеральную службу по надзору в |
Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
________________
* Далее - медицинская деятельность.
Лицензия на осуществление медицинской деятельности N ______________ от "_____" _______________ 20___ г., предоставленная |
(наименование лицензирующего органа) |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |||
2. | Сокращенное наименование юридического лица | |||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |||
6. | Данные документа, подтверждающего факт | |||
внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; | (наименование документа) | |||
Выдан | ||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||
Дата | ||||
(дата вьдачи документа) | ||||
(дата государственной регистрации) | ||||
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||
8. | Данные документа о постановке лицензиата на | |||
учет в налоговом органе | (наименование документа) | |||
Выдан | ||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||
Дата | ||||
(дата выдачи документа) | ||||
(дата государственной регистрации) | ||||
9. | Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность | |||
10. | Дата фактического прекращения медицинской деятельности | |||
11. | Контактный телефон и официальный адрес | |||
электронной почты юридического лица | (контактный телефон) | |||
(адрес электронной почты) | ||||
12. | Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности | **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
13. | Необходимость получения сведений из реестра лицензий | ** Не требуется |
________________
** Нужное указать.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица) | ||||
"____" ________________ 20____ г. | ||||
(подпись) | ||||
М.П. | ||||
(при наличии) |