(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ | |||||||
Главный инженер шахты | |||||||
" | " | 20 | г. | ||||
АКТ | ||||||||||||||||||
(к ПЛА на период с "____"_______________ 20____ г. по "____"_______________ 20____ г.) | ||||||||||||||||||
Комиссия в составе: | ||||||||||||||||||
председателя комиссии | ; | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) | ||||||||||||||||||
членов комиссии | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) | ||||||||||||||||||
в период с | " | " | по | " | " | 20 | г. | произвела проверку | ||||||||||
технической документации, состояния горных выработок, являющихся запасными выходами, и установила: | ||||||||||||||||||
1. Состояние технической документации: | ||||||||||||||||||
2. Состояние запасных выходов: | ||||||||||||||||||
на момент проверки не удовлетворяли требованиям норм и правил в области промышленной | ||||||||||||||||||
безопасности выработки | ; | |||||||||||||||||
не обеспечивают возможность передвижения людей, в том числе горноспасателей, эвакуации | ||||||||||||||||||
пострадавших в выработках общей протяженностью | км. | |||||||||||||||||
3. Служат запасными выходами выработки общей протяженностью | км. | |||||||||||||||||
Характеристики неудовлетворительных выработок и характер нарушений приведены в таблице N 1. |
Таблица N 1
Характеристика неудовлетворительных выработок
N п/п | Наименование выработки | N | Участки | Общая | Характер выявленных нарушений |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Выводы и предложения комиссии | |||
Председатель комиссии | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись, дата) | |||
Члены комиссии | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись, дата) |