Действующий

Об утверждении Правил по охране труда при работе на высоте

Приложение N 4
к Правилам по охране труда при работе
на высоте, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 16 ноября 2020 года N 782н

Рекомендуемый образец

Личная книжка учета работ на высоте

Обложка


	Адрес организации:
			ЛИЧНАЯ КНИЖКА
			учета работ на высоте

Страницы 2-3

Личная книжка выдана:

Рег. номер

Дата "____" ______________ 20____

(наименование организации, выдавшей личную книжку)

Фамилия

Имя

Фото 3х4

на основании удостоверения N _________

Отчество (при наличии)

от "____" ______________ 20____ г.

(личная подпись)

Личная книжка N

Дата рождения:

Руководитель образовательного

учреждения:

(подпись)

(фамиилия, инициалы)

Рег. номер

Лич. книжка N

Дата выдачи

Дата

окончания

Всего часов на

высоте

Страницы 4-5

Заключение врача о допуске к работе по результатам
медицинского обследования

Дата

Заключение врача,

фамилия, инициалы,

Группа крови

обследования

N медицинской справки

подпись и личная

Карточка медицинского страхования

печать врача

Дата обследования

Заключение врача, N

фамилия,

медицинской справки

инициалы,

подпись и личная

печать врача

Страницы 6-9


Сведения о профессиональной подготовке, аттестации и повышении квалификации

Дата	Место проведения курса, образовательное учреждение, организация	Наименование курса	Максимальная высота/ продолжительность курса	Результаты аттестации, N сертификата (удостоверения, протокола)	Подпись, печать





Сведения включают в себя начальную подготовку, курсы переподготовки или повышения квалификации, тренинги, курсы по оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, сертификацию на соответствие российским или международным требованиям.

Страницы 10-69


Сведения об опыте работы			Сведения об опыте работы
Дата	Наименование предприятия, проводившего работы	Вид проведенной работы, номер наряда-допуска	Место работ	Продолжительность работ (в часах)	Максимальная высота, (м)	Подпись лица, ответственного за производство работ,
						печать организации
						(при наличии)







			ИТОГО: